Rimlighet

Jag är en ganska nyexaminerad läkare på akuten. Det betyder att jag är helt beroende av stöttning från äldre erfarna kollegor. Som jag kan bolla med, ibland be dem kasta ett öga på patienten för att se så att jag inte är helt ute och cyklar i min bedömning. Allt vi gör är någon slags bedömning. En sammanvägning av mängder med olika faktorer där vi försöker avgöra, är den här personen svårt sjuk? Kan de gå hem, behöver de behandling? Måste de läggas in, och var? Kan de bli ännu mer sjuka de närmaste dygnet, vilken övervakning behöver de? Samtidigt är sjukhuset fullt, till bristningsgränsen. Vi är kroniskt underbemannande i alla yrkeskategorier. Sjuksköterskan på avdelningen som kan ansvara ensam för 12 patienter under en natt, som hela tiden måste försöka förvissa sig om att patienterna vi tar hand om inte blir sämre, att man inte missat något, dela ut mediciner, förbereda dropp, infusioner, förberedelser inför operation, röntgenundersökningar, provtagningar. Uppe på medicinavdelningen sitter en annan nyutexaminerad läkare och ansvarar för 12 patienter. Ofta med ganska komplexa sjukdomshistorier. Även där måste man tänka igen, har vi missat något? Får vi effekt av behandlingen? Behöver vi utreda något närmare? Behöver de följas upp efter att de skrivs ut? Samtal med oroliga anhöriga. Patienter, människor, är inte linjära, följer inga exakta förlopp. Bedömningen måste utvärderas hela tiden, om och om igen. Vi jobbar över, igen och igen. Och aldrig räcker vi till.

Jag jobbar kväll på kirurgakuten. Det är alltid för jävligt, för på kvällen har vi bara en kirurg. En kirurg som tar alla traumalarm (Vilket är en hel del på en fredagkväll på ett universitetssjukhus), som tar hand om alla skallskador, alla svårare sjuka kirurgiska patienter på akuten och alla andra, de som är prio 3 och sitter och väntar. Det är barn som slagit i huvudet, barn med ont i magen, 80-talister med ont i magen, njurstensanfallet som skriver av smärta. Och en doktor. Hela natten. Från 18-08.30. Mitt i natten kommer det in en trafikolycka, det tar någon timme. Och patienterna väntar och väntar. Då tar man ingen fikapaus. Faktum är att man knappt kissar för det glömmer man bort. Ibland stänger man in sig på toaletten för att man måste, bara för någon minut få sitta i tystnad. Borta från alla pip, ljud, ringande larm och telefoner. Och så fortsätter natten.

Vet du vad jag behöver för att kunna göra ett bra jobb? Jag behöver tid. Jag behöver kunna gå iväg i 30 minuter och ta det lugnt, dricka en kopp kaffe och äta en smörgås. Jag behöver en kollega till. Sjuksökterskan med 12 patienter skulle behöva en kollega till. Då hade vi hamnat i någon slags rimlighet, då hade vi fått en chans att ta hand om de människor vi har under våra vingar. Vi är alldeles, alldeles för få, överallt. Varje misstag blir ödestigert för det finns inget utrymme för flexibilitet. Vi jobbar inte bara på bristningsgränsen, vi jobbar en bit över den. En bit över där det ständigt blir patientfarligt. Och gränsen där vi slutat ta pauser, slutat fika den är så långt borta att vi knappt minns den. Det finns noll buffert i systemet. Om två patienter blir dåliga på en gång så dör den ena för vi kan inte klona oss. Vi fattar beslut lite lite lösa grunder för att det inte finns tillräckligt med tid för att tänka efter. Och vi går hem och känner oss förfärliga, dåliga, otillräckliga och livrädda för att vi skulle ha tagit livet av någon. Det har blivit vår nya gräns, i kaoset av 28 patienter, en sjuksköterska, en undersköterska och en läkare och massor med larm stapplar vi oss hemåt när det börjar ljusna och hoppas förtvivlat att vi iaf inte tagit livet av någon. När blev det rimligt?

Pojken i Hanoi

Det är brödbiten som gör det. Den lilla, tilltufsade brödbiten i den lilla smutsiga cyanotiska handen. Först ser jag den inte riktigt, fattigdomen. När han sitter på stolen och väntar. De tunna, blågrå benen, med mörkare nästan lila partier. Den stora bröstkorgen, den snabba ytliga andningen. Jag ser honom dock, det ganska stora ansiktet med de blyga ögonen. Som först inte vågar se på mig, men som efter ett tag ler tillbaka när jag ler.

Pappan lyfter upp honom på stolen, mitt emot läkaren. Han sitter som frusen, fötterna dinglande i luften med de gula smutsiga sandalerna. Han gör inget motstånd när vi tittar på hans ben, hans fingrar och händer. Men han håller krampaktigt i den halvätna, smutsiga, brödbiten och ur ögonvrån rinner tunna tysta tårar. Han ser storögt rakt fram, ut i ingenstans, när den slitna tröjan lyfts och stetoskopet förs mot hjärtat. Han förstår inte vad som sägs, inte pappan heller. De kommer från en avlägsen by, talar inte samma språk som i storstaden. Han är nio år gamal men ser ut som två och ett halvt. Trumpinnefingrarna är stora och klumpiga. Magen är svullen av vätskan ifrån hjärtat som nu inte orkar mer och har börjat svikta. Han är född med ett cyanotiskt hjärtfel, långt bort ifrån sjukhus och vård. Nu har en läkare kommit till byn och skickat dem, med hjälp av sponsring, till det stora specialistsjukhuset i huvudstaden. 

Hur har hans liv sett ut? Barn gör det där nästan ofattbara, hittar sätt att leva, skratta under alla omständigheter. Rita i marken med pinnar, bygga torn av jord, roa sig med det som finns tillgängligt för dagen. Troligen har han aldrig kunnat springa, alltid varit svag. På sitt sätt, under sina omständigheter har han levt, i en värld så främmande för mig att jag inte ens kan föreställa mig den. Men han log, på samma sätt som ett blygt barn hemma på akuten kunde ha gjort. Det universala sättet att kommunicera på, mellan olika världar.

Det finns inget att göra, kroppen har anpassat sig efter hjärtfelet och kommer snart inte orka mer. De läggs in på det stora sjukhuset. Hur de ska få veta det vet jag inte, eftersom ingen talar deras språk. Men de försvinner hastigt ut ur rummet. Han var ett barn av 30 den eftermiddagen. Men hans öde skär in i mig, etsar sig fast. När jag nästa morgon äter min frukost ser jag plötsligt den lilla smutsiga handen med brödbiten framför mig, den som han höll på att äta med stor försiktighet innan vi avbröt honom. Då känns mitt eget bröd plötsligt tjockt i munnen, jag mår nästan illa av överflödet framför mig. Den rationella förståelsen för världens orättvisa blir inte nu bara förståelse, utan en erfarenhet, en känsla rakt in i mig. Och ett ansikte, ansiktet av den lilla pojken med brödet, som inte symboliserar världens orättvisa utan är den. Är den andra sidan av vår värld, den där människan i statistiken som lever på under 2 dollar per dag. De där som du kanske läst om, funderat över. Tänkt över ekonomiska teorier eller orsaker till världens orättvisor och snedfördelningar. Hoppfullt läst Jeffery Sacks eller sett Hans Rosling och försökt förstå, förstå de där sambanden i världen som gör att värdens resurser är så skoningslöst fördelade. Men plötsligt finns han där. På riktigt. Inte en siffra hos någon med en whiteboard. Utan en liten pojke, med ett leende, en skräckslagen blick och ett öde som kunde varit ett annat.

Viktiga tankar

Det är konstigt hur en ambitiös tjej börjat beskrivas som en duktig flicka. Gärna i nedlåtande ton. Hur vi får höra att vi oundvikligen kommer gå in i väggen om vi fortsätter sådär. Vara alla till lags, jobba sådär hårt. Det förstår vi väl, små flickor? Det irriterar mig så till den milda grad att jag kunde äta upp min hatt om jag ägt en. Det är en stor skillnad att drivas av sitt dåliga samvete, känna ett osynligt krav på sig att vara till lags, att bära alla andras människor olycka på sina axlar och att ha ambitioner. Att ha ambitioner, vad de än må vara om, är i grunden en positiv drivkraft. En nyfikenhet att utforska, lära oss mer och det är inte den drivkraften som gör oss utbrända eller tärda och trötta, det är oftast känslan av otillräcklighet i en situation vi inte känner att vi kan förändra. Men det är viktigt i tanke att skilja ambitionen från det dåliga samvetet eller känslan av otillräcklighet, ambitionen är din egen som du bestämmer över. Känslan av otillräcklighet kan ofta skapas av miljön du befinner dig i och ofta är det nog så att den känslan är befogad.

Det är lätt att tappa perspektivet när man läser en utbildning där kraven är höga, men ändå inte. Egentligen är det ingen som bryr sig speciellt mycket om jag dyker upp på avdelningen eller ej. Ingen som jagar mig om jag inte är tillräckligt bra på att tolka anemiprover. Allt är ditt egna, gyllene ansvar. Ibland önskar jag att mitt studieliv haft mer inslag av hur Carters dagar såg ut i början av ER, där han jagas av sin handledare som ställer höga, nästan orimliga krav på honom. Men han bryr sig, ser honom. Mina dagar kantas av att skapa relationer till mina, för dagen nya handledare, så att de ska ö.h.t börja bry sig om att undervisa mig. Vårt kliniska utbildningssystem är nästan löjeväckande dåligt. Det finns mycket saker som späder på vår osäkerhet och oro som studenter.

Jag kommer på mig själv med att känna mig tom, dagarna kommer och går. Jag har någonslags tyst ångest för att jag egentligen inte riktigt vet vad jag ska lära mig, kraven är otydliga. Det är mitt eget ansvar att lista ut det. Det tar rätt mycket tid att lista ut vad man ska kunna i ett område där man är helt grön. Samtidigt är jag trött på klagosången, hur trötta alla är, hur jobbigt allt är. Jag har tappat perspektivet, jobbar jag hårt? Jag vet inte. Det finns inga tydliga mål, ingen ger mig feedback, jag har ingen aning. Jag byter miljö varannan dag.

En kursare till mig säger att, det har ju hänt så mycket på två år men egentligen har man aldrig haft tid att reflektera över det. Det stämmer. Det finns vissa saker man inte rationellt kan lösa genom att tänka, resonera, prata sig fram. Det finns saker som bara kräver tid. Tom tid.

På lunchrasten diskuteras planerna, för framtiden. Nästa steg liksom. När man ska göra vad. Jag tänker att det som behövs inte är en ny plan, ett nytt mål att sträva mot, arbeta hårt mot. Om man bara arbetar hårt är det tillslut det enda man kan och då måste man ha sina mål, hela tiden. Kanske är det som behövs en stund av tom oplanerad tid.

Till syvvende och sist, jag är fortfarande fascinerad, av läkaryrket, av vården. Jag ser fram emot att få nörda ner mig i mitt område, förkovra mig. Inte crash-läsa hela pediatriken på fem veckor. Ha kollegor som känner mig, som kan ge mig feedback, samarbeta med mig på riktigt. Men just nu ser jag fram emot min tomma tid, min sommar av oplanerad, kravlös tid.

Lilla fröken supermänniska

Hon är fantastiskt underhållande. En vacker dag ska jag berätta för Er om henne. Men just nu ska jag sova.

Något jag verkligen lärt mig

En sak, en mycket viktig sak jag lärt mig nu i slutet på denna termin, kanske faktiskt just nu, under de senaste dagarna, är hur viktigt det är att skilja medicinen från livet. Att verkligen, på riktigt kunna lägga medicinen åt sidan, vissa dagar, vissa stunder. Med det menar jag inte att lyckas distrahera sig - så som jag brukar göra. Trycker undan tankarna på medicinen för att gå och träna eller göra något annat. Utan lägga den i ett helt annat fack i huvudet, i sin egen hög i bokhyllan och glömma bort den. Kanske låter det som lätt vansinne, men för mig smälter de här två världarna lätt samman.
På min fritid oroar jag mig för att någon i min familj ska bli sjuk. (Jag själv är ju, motsatsen till hypokondriker och är förmodligen i det närmaste odödlig.) Jag kan träffa människor, för att umgås och slappna av och genast börja tänka på om det är något medicinskt som fattas dem. Hos alla äldre människor, har de kanske någon hjärtsvikt? Något jag borde uppmärksamma? Jag borde ju märka sådant som doktor, hela tiden. Kunna förvarna dem. Säga åt dem att gå till doktorn. Tänk om jag skulle missa något jag kunde ha förutsett? Att det blir så här har kanske sina förklaringar. Mycket sjukdom har funnits i min familj under min utbildning och jag tror att det hjälpt till för att blanda ihop dessa världar på ett högst osunt vis. Nej. Man måste få stänga av. Se en människa utan att tänka på henne som den medicinska maskinen som kan falera.
En ganska tydlig sak, för mig, är att även om jag inte varit den bästa mest diciplinerade kandidaten så har jag alltid haft denna skolångest hängande över mig. Som att jag borde så mycket mer. Den tror jag majoriteten av alla kandidater har över sig. Denna kunde tillexempel ta sig i uttryck som att jag inte kunde plocka undan alla mina tentaanteckningar från skrivbordet - förrens jag fick veta att jag klarat tentan. Detta är som spisnojja, fast, kandidatnojja. Även om jag utåt har gjort annat, verkat vara lugn och hyffsat balanserad har det alltid varit någon inre stress av att jag borde mer. Inte bara i skolväg, men generellt i livet. Jag har skrivit lite om det här tidigare, om otillräckligheten. När jag sett en film, gjort något annat har jag alltid känt det som att jag borde ju egentligen studera, repetera eller vad sjutton jag nu borde ha gjort men jag har distraherat mig med annat. Det är inte att särskilja de två världarna, det är bara att fly undan och skapar ofta en dålig spiral av ont samvete och oro. Att riktigt särsklija dessa två saker är att göra det helt, både i tanke och handling. Att städa undan sina tentakompendier, ge dem en plats i hyllan. Att inte ta med skolböckerna för att läsa lite, vart man än ska. Att i huvudet, verkligen lägga undan tankarna på medicin, skrämmande sjukdom och död till en helt annan plats. Den medicinska kunskapen är just en kunskap, att plockas fram ibland när den är nödvändig. Den ska inte genomsyra ens hela liv, ens relationer och ständigt finnas i bakhuvudet. Nu tycker du kanske, att, herregud. Det låter ju helt vansinnigt. Varför skulle studier få ta så stor plats i livet? För att medicinstuderna verkligen inte bara är studier. Förr i livet, när jag var en lyckligt ovetande liten 20 åring med rätt blå och molnfri himmel så tänkte jag inte ofta på döden. Den var väldigt långt från mig i min vardag. Idag, den här terminen har jag omgett mig av den nästintill varje dag. En ständig påminnelse om att livet är ändligt och det är viktigt, oerhört viktigt att medicinen har sin plats, inom sjukhusets väggar. Iaf för mig.

Jag är ännu nybörjare på detta. Men jag märker hur mycket lugnare jag blir när jag lyckas särskilja dessa världar åt. När jag lyckas att verkligen vara ledig. Plötsligt får jag tillbaka inspirationen till en massa saker, vill läsa märkliga böcker, se den där högen independentfilmer som ligger och väntar. Börjar skriva själv. Tänker, trivs och mår bra helt enkelt. Tentastressen blir ingen stress utan mer som, vad roligt, idag ska jag läsa en massa ortopedi så får vi väl se hur långt jag hinner. Jag blir noga att ta pauser, var 40e minut och märker hur väl koncentrationen plötsligt håller sig. Om jag ska vara alldeles ärlig känns det som att mitt liv, när jag blivit tillräckligt stressad och uppe i varv bara blir som en stor dimma av borden och måsten och otillräcklighet. Tillslut även en apati och initiativlöshet. Och en otäck, medföljande känsla av oro. Kanske kommer den här icke-hypokondrikern få sig en törn när hon ska läsa psykiatrikursen till våren. Det finns ju säkert en hel del här som inte står alldeles rätt till. ;)

24 timmar av verklighet

På AKVA svarar Anna för femte gången i telefonen, samma timme. Klockan är snart 23 och nattpasset kommer att hålla på till sju. I korridoren ligger en förvirrad dam och gråter. Kastar gång på gång upp benet över sängkanten och vill ta sig ut. Anna klämmer fast luren mellan örat och axeln och hjälper henne tillbaka i säng. Hon är van. Blandar antibiotikat med en hand och återgår till telefonsamtalet. Van att göra minst tre saker på samma gång. Men idag är hon trött.

På akuten sitter en av de mest erfarna sjuksköterskorna och ringer upp ytterligare en avdelning i jakten på en såkallad vårdplats. Så att den lilla damen i rum 35 efter 6,5 timmar på akutens hårda brits äntligen kunde få komma i en säng. Kanske tillochmed få sova en stund. Han kliar sig i huvudet och ringer till kärlavdelningen, till urologen. Sedan ringer han till AKVA igen. Anna svarar. Ja, kanske kan de försöka göra plats i akutrummet på avdelningen. Stuva om patienterna lite. Om hon inte kräver någon syrgas kan hon ligga i mitten i en fyrsal föreslår Anna. Jacob tittar ner i den gamla damens papper. Saturerar sig 92% på 4l syrgas. Den behöver hon nog.

Jag sträcker ut nacken, åt båda håll. Timmar av suturer och tiden över OP-bordet tidigare på dagen har satt sina spår. Det svider lite i axlarna. Listan över patienter på kirurgakuten har inte minskat nämnvärt sedan jag började jouren för 6 timmar sedan. Jag fyller i vätskelistan. Pratar med kirurgjouren om patienten. Ung kille, ihållande smärta i epigastriet, dunkömhet under höger arcus, frossar och har temp på 39,4 grader. Måste läggas in med IV antibiotika. Jag går bort till Jakob som just lagt på luren, han ler trött mot mig. Jag tror att han spenderar merparten av sin tid i telefon den natten, jagandes platser på sjukhuset. Patienterna ligger i sina rum och väntar och väntar.

Jag tar mig hem med sista bussen, vilket nästan kändes som formalia när jag åter står framför mitt skåp och byter om fem timmar senare. Jag sjunker ihop i mitt vita fluff av landstingspyjamas, rock och åtskilliga papper på akutkirurgernas morgonmöte. Klart och tydligt berättar klinikchefen om ledningsmötet och besparingarna. Sjukhuset går back, och har gått back de senaste åren. Nu är kniven mot halsen, anställningsstopp (Det är det nästan alltid), det är så många nollor i sparbeloppet att det nästan blir omöjligt att förstå. Alternativen att spara pengar snabbt inom sjukvården är inte många. Man kan inte stänga en akutmottagning. Lägga ner urologen. Men man kan skära bort 25% av vårdplatserna. Man kan också korta vårdtiderna med i genomsnitt ett dygn, för samtliga patienter. På en akutkirurgisk avdelning, som AKVA där Anna jobbar betyder det att vårdtiden blir 1,3 dygn istället för 2,3.

Vi sätter oss ner för att tala om döden. Med damen och hennes anhöriga. I varsin stol vid hennes säng sitter vi. Det som alla vet, men som aldrig blir riktigt verkligt förrän någon talar om det. Säger det högt i ett rum. Att inte mer finns att göra. Tårarna rinner. Genom fönstret ser man ut, in i fikarummet på avdelningen på den andra sidan. Ett gult hus mot en grå himmel. Händer hålls och vi sitter där i tystnaden, låter det ta sin tid. Undersköterskan biter ihop och sväljer hårt samtidigt som hon plockar bort den tomma påsen med antibiotika. När vi kommer ut kramar hon om Simon och säger att han är bra. Han ler försiktigt och tackar hastigt.

Påvägen ut passerar jag dem. De går, arm i arm med en filt i ena handen, han med en påse romerska bågar i den andra. Ut för att ta lite luft. Då hugger det tag i mig. Det vackra, ömsinta. Hur de går där, i den slitna sjukhuskorridoren. Med försiktiga steg, medan Anna rusar förbi dem med famnen full av paket. Simon, överläkaren, småspringer med rocken flygande runt kroppen. Och jag. I full fart påväg till min lunchlåda. I hissen sväljer jag hårt, allting kryper in under skinnet på mig. Livet, sorgen, döden. Det vackra i en filt och romerska bågar. Jag strövar genom kulverten istället för att småspringa. Och bilden av dem, påväg ut, har för evigt etsat sig fast i mig. Som en påminnelse om vad allt vi sysslar med egentligen handlar om.

Ett tack

Vi lägger pleuradrän. Övar våra suturer. Avslutar med en laparotomi. (Öppnande av buken). Grisen är intuberad och sövd. Inklädd i gröna sterila dukar så att bara buk och thorax syns. Sedan får den en överdos narkosmedel och dör. Jag och fina kursaren säger hejdå och tackar den efteråt. De andra tyckte kanske vi var lite stålliga. Kanske blir jag psykiatriker. Som tackar den intuberade grisen för hjälpen. Ibland är det en märklig utbildning detta.